仮予約フォーム

    いつも当院をご利用いただき、誠にありがとうございます。

    現在、当院では患者様お一人おひとりとより深く向き合い、丁寧な診療を提供するための「新体制」への移行を進めております。
    つきましては、移行期間中、以下の通り運用を変更させていただきます。

     

    お電話への対応について

    診療中は処置を優先させていただくため、お電話に出られない場合がございます。

     

    ご予約・お問い合わせについて

    本ページの「仮予約フォーム」をご活用ください。
    折り返しのご連絡にお時間をいただく場合がございますが、順次対応させていただきます。

     

    初診・急患の方へ

    予約枠に限りはございますが、「強い痛みがある」などの緊急時は最大限調整いたします。
    メッセージ欄にその旨をご記入の上、送信してください。

    患者様にはご不便をおかけいたしますが、より質の高い歯科医療提供のための取り組みです。
    何卒ご理解とご協力のほど、お願い申し上げます。

     

    仮予約フォーム

    こちらは初めて受診される方優先の仮予約フォームです。
    受診したいご希望の日時をご記入ください。折り返しお電話いたします。

    なお、メールでの返信は出来かねますのでご注意ください。

    業者さまへ
    こちらのフォームは、患者さまからの仮予約専用フォームです。
    業者様からのメールは”固くお断り”いたします。

      お名前 必須

      フリガナ(カタカナ)必須

      郵便番号

      住所

      電話番号 必須

      生年月日 必須

      年齢

      予約第1希望

      予約第2希望

      予約第3希望

      主な症状、メッセージ、相談内容などご記入ください。
      ※書かれた内容に関しましては、しっかり目を通させていただきますが、ご回答は診療時にお話させて頂きます。

       

       

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